桥西区医疗保障局为摸清全区定点医药机构医保费用底数,确保及时、准确支付医保费用,保障医药机构正常运转。在市局的大力支持和局领导的统筹部署下,桥西医保局安排专人负责,集中利用一个多月的时间,对全区230家定点医药机构开展了医保费用集中对账工作,并在全市率先完成2021年4月至2022年2月全区所有定点医药机构对账审核工作。

一是坚持政治站位。始终把向医药机构及时、合理、足额支付结算医保费用工作,当作遵法守法、全面推进依法治国的重要体现,当作参保群众获得优质医疗服务,不断增强医疗保障获得感、幸福感、安全感的重要途径,当作医保基金安全高效运行的重要手段,当作充分体现医务人员劳动价值、不断提高业务素质能力的重要内容,当作持续深化医疗、医保、医药、医价“四医联动”改革的重要抓手。
二是坚持细化管理。坚持实行精细化管理,一是规范服务,加强定点医药机构管理。桥西区医保局通过6个微信工作群加强对定点医药机构的沟通与管理,每天两次提醒并督促全区230家定点医药机构按时间节点结算医保费用并运用国家医保平台进行对账,共计核对数据4502条,对于未按规定时间完成对账的,逐一进行电话通知,同时及时做好政策宣传解答、业务沟通协调等工作。二是优化医保结算工作流程,加快推进清算工作,做到解难答疑,不拖不等,主动出击。组织全区定点医药机构及时、准确地核对结算数据,对于数据中存疑的部分主动联系桥西区医保局,协助其查找原因。积极与技术部门沟通,加强协作,发现共性问题30条,疑难问题15条,为市医保局和技术部门改进对账工作方案,加快对账进度提供了工作思路。反馈省局程序漏洞问题5条,为改进系统配置提供了合理建议。在此基础上,严格按照结算标准对医疗费用进行审核,确保各定点医药机构医疗费用的合法合规,确保医保基金安全高效运行。
三是建立长效制约机制。一是强化履约责任。桥西区医保局坚持以医保服务协议管理为抓手,按照《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法(试行)》文件要求,健全定点医药机构结算机制,建立分类对账机制,全区140家药店,53家门诊,22家医院,15家村卫生室,对于不同险种采用不同对账方式,做到所有核对数据有据可依,疑问数据有迹可循。细化对账明细,要对到每天每人每笔医保费用。采用经办→复审→财务→领导四级审核制度,层层把关,对医保费用审核、结算、支付等工作进一步细化。二是强化资金使用。结合已建立的预付医疗机构周转金、履约保证金等制度,进一步理清资金用途,明确支付周期,切实做到专款专用,各类资金之间不相互抵扣。三是强化督导检查。建立与定点医药机构定期对账机制,每月定时定点在微信工作群内发布对账通知,要求定点医药机构按规定时限完成对账,更加简单高效,开启“无纸化”办公新时代。根据《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法(试行)》文件精神,将定点医药机构整年度对账完成情况纳入年度稽核计划中,更好地督促定点医药机构不断强化医保结算风险管理,确保医保基金安全高效运行。
下一步,桥西区医保局将积极推动信息系统规范化管理的运用,探索推进整合经办服务资源,优化工作流程,实现内控工作信息化、制度化、高效化。