为贯彻落实国家、省关于长期护理保险的决策部署，加快建立长期护理保险制度，结合我市实际，我局牵头起草了《张家口市长期护理保险实施细则（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出意见。

联系人:张家口市医疗保障局待遇保障科  徐 杰

联系电话：0313-5881929 电子邮箱：sdybzk@126.com

意见反馈时间：2025年12月15日--2026年1月15日

张家口市长期护理保险实施细则（试行）

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条 为健全多层次社会保障体系，积极应对人口老龄化，切实减轻失能人员及其家庭照护负担，推动解决失能人员长期护理基本保障需求，根据《中共中央办公厅 国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》（厅字〔2025〕19号）、《国家医保局等8部门关于印发<加快建立长期护理保险制度实施方案>的通知》（医保函〔2025〕300号）、《河北省医疗保障局等10部门关于印发<河北省建立长期护理保险制度实施方案>的通知》（冀医保发〔2026〕1号）要求，加快建立长期护理保险制度，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 张家口市行政区域内的长期护理保险（以下简称长期护理保险）实行市级统筹，职工和居民共用一个资金池，资金统筹使用。统一政策标准、统一运行模式、统一经办流程、统一信息系统、统一资金管理。

第三条坚持以人为本，为长期失能人员提供基本护理保障；坚持机制创新、独立运行、分步实施、量力而行、逐步完善；坚持以收定支、收支平衡、略有结余；坚持多方筹资、责任分担、权利和义务相统一；坚持广覆盖、保基本、可持续。

第四条全市长期护理保险制度分三年推进。2026年起，全市启动长期护理保险制度，优先从覆盖单位职工、退休人员、灵活就业人员等人群起步。2027年底前，覆盖未就业城乡居民。到2028年底，统筹城乡的制度安排基本确立，政策体系统一规范。失能群众家庭照护的经济和事务负担切实减轻，长期护理保险制度保障功能有效发挥。

第五条 市医疗保障行政部门负责全市长期护理保险管理工作，牵头组织长期护理保险政策制定，优化管理服务。县（区）医疗保障行政部门负责本行政区域内长期护理保险工作组织实施和管理工作。

第六条市医疗保障行政部门牵头与财政、卫健、民政、人社、残联等部门建立长期护理保险联席会议制度，共享相关信息数据，定期研究解决长期护理保险运行中的具体问题。

财政部门负责及时足额安排相关财政补助资金、配合医保部门做好基金测算等。

税务部门负责做好保费征收等工作。

卫生健康部门负责加强医疗机构管理，规范医疗护理服务，鼓励基层医疗卫生机构提供长期护理服务、探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用等。

人社部门负责配合做好长期照护师培养培训、长期护理保险与工伤保险衔接、提供退休人员基本养老金数据等工作。

农业农村部门负责防止返贫致贫对象的认定、动态管理和信息共享工作，协同做好农村地区参保动员工作。

金融监管部门负责商业保险机构参与长期护理保险经办服务的监管。

残联协同做好残疾人参保相关工作。

红十字会探索社会捐助筹资机制。

民政部门、卫生健康部门、残联与医保部门共同负责加强保险体系和服务体系协同联动、探索失能等级评估结果跨部门互认机制等。民政部门、财政部门、医保部门、残联共同做好相关保险与补贴制度的衔接。

第七条 市医疗保障部门会同财政、税务等部门根据长期护理保险制度运行情况适时进行测算，报市人民政府批准后对长期护理保险筹资、待遇标准及保障范围等作相应调整。

第八条按照政府采购的相关规定，通过公开招标确定商业保险公司作为长期护理保险的委托经办机构承办全市长期护理保险业务，相关费用依协议约定从基金中支付。

第二章  筹资缴费

第九条参加我市基本医疗保险的用人单位(包括企业、事业单位、机关、社会组织)以及单位职工、退休人员、灵活就业人员和未就业城乡居民等按照属地管理原则，同步参加长期护理保险。

第十条 用人单位和参保人员在办理基本医疗保险参保登记手续的同时办理长期护理保险参保登记手续。

第十一条长期护理保险基准费率按照国家、省统一部署和制度发展需要实行动态调整。长期护理保险与基本医疗保险合并征收，通过个人缴费、单位缴费、财政补助等方式筹资，鼓励社会捐助。

第十二条长期护理保险与基本医疗保险同步征收，缴费标准如下：

（一）单位职工。由用人单位和职工个人共同缴费，与职工基本医疗保险费共同缴纳。建制初期，全市统一基准费率为0.3%。单位缴费部分和个人缴费部分各为0.15%。2026年起，职工基本医疗保险单位费率由6.5%降低为6.35%，降低的0.15%作为长期护理保险单位费率。2029年起停止费率平移，实现职工长期护理保险独立筹资，由规定筹资渠道分别负担缴费。

用人单位缴费基数为本单位上年度职工工资总额。用人单位不能按时准确提供上年度职工月平均工资的，按职工基本医疗保险缴费基数执行。个人缴费基数为上年度本人工资收入。工资收入高于上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的,以实际工资作为缴费基数;低于上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。

职工基本医疗保险个人账户可用于支付参保人本人及其近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加长期护理保险的个人缴费。

（二）退休人员。由个人缴费，原用人单位不缴费。费率与单位职工个人缴费费率一致，为0.15%。缴费基数为上年度本人基本养老金（当年退休人员为领取退休待遇当月的个人基本养老金）。

（三）未就业城乡居民（农村居民和未就业城镇居民，下同）。未就业城乡居民长期护理保险按年筹集资金，与城乡居民基本医疗保险费共同缴纳。筹资由个人缴费和政府补助构成，二者比例为1:1左右。政府补助部分由中央财政、省级财政、市级财政及县区级财政共同承担。

城乡居民长期护理保险建制当年，未就业城乡居民费率减半按0.15%执行，利用5年时间逐步过渡到0.3%。缴费基数为开征时所在统筹地区的上年度城乡居民人均可支配收入，与居民医保合并征收。

（四）灵活就业人员。按单位职工费率标准参保，由个人按规定缴费。缴费费率0.3%，缴费基数参照职工基本医疗保险有关规定执行。灵活就业人员也可选择按未就业城乡居民参保政策参保缴费。

（五）困难人群。政府对符合条件的困难人群个人缴费部分予以分类资助，全额资助特困人员，定额资助低保对象、符合条件的防止返贫致贫对象。防止返贫致贫对象身份由农业农村部门负责核实，同步与民政部门做好身份信息对接，共同落实分类资助政策。定额资助的具体标准按照省级政策执行。

（六）18周岁以下人员。18周岁以下未就业人员，随其参加长期护理保险的父母或其他法定抚养人参保，不单独筹资，但本人应参加城乡居民基本医疗保险。符合待遇享受条件的按未就业城乡居民待遇标准享受待遇。以下政策适用于在河北省内参加长期护理保险的人员。具体享受长期护理保险待遇的符合情形如下。

若父母或其他法定抚养人等在同一统筹区参保且该统筹区已建立居民长期护理保险，其待遇按该统筹区居民标准执行。若父母或其他法定抚养人等在同一统筹区参保，但该统筹区未建立居民长期护理保险，可临时纳入待遇保障范围，基金支付比例不超过30%。该统筹区建立居民长期护理保险后，其待遇按居民标准执行。

若父母或其他法定抚养人等在不同统筹区参保且两个统筹区均已建立居民长期护理保险，其待遇原则上按两地居民长期护理保险待遇标准就高享受。若父母或其他法定抚养人等在不同统筹区参保，仅一方所在统筹区建立居民长期护理保险，则待遇按已建立统筹区的居民长期护理保险待遇标准执行。

若父母或其他法定抚养人等所在的长期护理保险统筹区因无居民无法建立居民长期护理保险，18周岁以下未就业人员在本人基本医保参保地参加长期护理保险。若基本医保参保地尚未建立居民长期护理保险，可临时纳入待遇保障范围，基金支付比例不超过30%;建立居民长期护理保险后，待遇按居民标准执行。

报销资金来源:父母或法定抚养人等在同一统筹区参保的,18周岁以下未就业人员报销资金由该统筹区长期护理保险基金支付。父母或法定抚养人等不在同一统筹区参保的，18周岁以下未就业人员报销资金按照就高原则，由待遇水平高的一方进行支付。

若父母或法定抚养人等双方均符合参保条件，仅一方参保,18周岁以下未就业人员参加长期护理保险待遇原则上减半;若双方均未参加长期护理保险，18周岁以下未就业人员不能享受长期护理保险待遇。

18周岁以下已就业人员，按规定参加职工长期护理保险并享受职工待遇。

针对孤儿、事实无人抚养儿童等无法跟从参保的，由民政部门等认定后可视同在户籍地参保，并享受参保地居民长期护理保险待遇。

第十三条 建立参保激励约束机制。探索建立缴费时长和待遇水平相挂钩的连续参保激励机制，对连续参保的未就业城乡居民可按规定适当提高支付比例或最高支付限额。除新生儿、困难群体资助对象等特殊情形外，对未在长期护理保险制度启动时按规定参保缴费的，以及中断缴费后再次参保的情形，暂按现行居民医保参保长效机制执行。探索建立参保诚信记录，对恶意中断缴费、骗取待遇等行为实施联合惩戒。

第三章 失能评估

第十四条参保人员因年老、疾病、伤残等原因，生活不能自理，失能状态持续6个月以上，符合失能评定标准的，失能状态基本稳定的，可向长期护理保险经办机构申请享受长期护理保险待遇。起步阶段首先保障重度失能人员，随着经济社会发展和制度完善，按照国家层面统一部署，再逐步扩大保障对象范围。

第十五条 长期护理保险经办机构负责失能评定有关工作：

（一）评定工作流程与管理办法制定；

（二）评定规则的制定、调整与维护；

（三）建立长期护理保险专家库；

（四）失能等级评估定点机构的协议管理；

（五）评估人员的培训、监督与管理；

（六）评估工作的检查、督促与指导；

（七）评定数据库与工作档案的管理；

（八）其他失能评定工作。

第十六条 按照《国家医保局民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）、《国家医疗保障局办公室关于印发<长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）>的通知》（医保发〔2022〕1号）、《国家医保局财政部关于印发<长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）>的通知》（医保发〔2023〕29号）、《国家医疗保障局关于印发<长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法(试行)>的通知》(医保发〔2024〕13号)、《河北省医疗保障局关于印发<河北省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则(试行)>的通知》(冀医保规〔2025〕3号)等相关要求进行评定。国家、省有新规定的，从其规定。

第十七条失能等级评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、结论公示、异议复评、结论送达等程序。受理到结论送达时限不超过30个工作日。

第十八条经评定后，符合享受长期护理保险待遇条件的人员，自评定结论作出次月起享受长期护理保险待遇。

第十九条参保人员申请享受长期护理保险待遇的，应向辖区长期护理保险经办机构提出失能等级评估申请，由我市定点失能等级评估机构进行评定。

第二十条申请人向长期护理保险经办机构申请失能评定，如实填写《张家口市长期护理保险失能等级评定申请表》,并提交下列材料：

（一）失能人员或其监护人、委托代理人(以下简称“申请人”)有效身份证原件和复印件、申请人社会保障卡、银行卡原件和复印件；

（二）有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的复印件；

（三）要求的其它材料。

第二十一条长期护理保险经办机构收到申请后，应在5个工作日内对申请人提交的材料进行审核并告知结果。申请人提交材料审核合格的，按规定开展评估评定相关工作。

第二十二条申请人符合失能评定条件的，长期护理保险经办机构选派至少2名评估人员组成评估小组，其中至少有1名评估专家，开展现场评估。现场评估至少应有1名申请人的监护人或委托代理人在场。

同时，在护理机构、居住社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，作为提出评估结论的佐证资料。评估人员做好评估信息采集全过程的监督、视频影像、问询等情况记录，录入失能评定信息系统，做好材料的归档管理工作。

第二十三条评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合现场评估工作。有下列情形之一的，评估程序终止：

（一）拒不接受失能等级评估信息采集的；

（二）无正当理由不配合失能等级评估的；

（三）其他原因导致失能等级评估终止的。

第二十四条长期护理保险经办机构定期组织医学专家开展失能评定，确定失能等级评定结论。评定结论做出后，在市医疗保障局门户网站上进行公示，公示期为7个工作日。公示无异议后，纳入长期护理保险保障范围。

第二十五条对失能等级评定结论有异议的，申请人应当在公示期内向长期护理保险经办机构提出复评申请。复评原则上有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的评估人员须回避。复评结论为最终结论。

第二十六条评估费用标准为每人每次200元，参保人首次申请评估且评估通过的，以及按制度要求参加定期复评的费用，由长期护理保险基金支付。其他情形的费用，由个人承担或按协议约定分担。

第二十七条申请人有下列情形之一的，不予受理失能等级评估申请：

（一）未参加本市长期护理保险的；

（二）不符合待遇享受条件的；

（三）发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；

（四）申报材料不全或提供虚假材料的；

（五）其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

第二十八条评估结论有效期为2年，自评估结论书出具之日起计算。评估有效期届满前一个月内，由评估对象或其监护人、委托代理人向长期护理保险经办机构重新提出评估申请。经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算待遇。不符合条件的，终止继续享受长期护理保险待遇。

第二十九条评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在评估结论书出具之日起10个工作日内，向辖区长期护理保险经办机构提出复评申请。复评结果认定参保人为重度失能的，评估费用由长期护理保险基金承担；未能认定为重度失能的，评估费用由个人承担。复评结论为最终结论。

第三十条出现以下情况之一的，可启动重新评估程序。

（一）评估结论有效期届满前一个月内，由评估对象或其监护人、委托代理人向长期护理保险经办机构重新提出评估申请。

（二）参保人失能状态发生变化与评估结论不匹配，自上次评估结论出具期满6个月的，可向长期护理保险经办机构申请重新评估。

（三）医疗保障部门通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化，可能影响待遇享受的，由长期护理保险经办机构组织重新评估。

第四章 待遇支付

第三十一条长期护理保险支付的费用，用于为长期失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务。支付对象为长期护理定点服务机构。

第三十二条 经失能评定符合长期护理保险支付条件的失能人员，自评定结论确定次月起按照护理服务协议约定享受长期护理保险待遇。根据评估对象护理需求，长期护理保险提供以下护理服务：

(一)医养结合定点服务机构护理。定点护理服务机构为入住本机构的参保人员提供全日制生活照料与医疗护理服务。

(二)养老定点服务机构护理。定点护理服务机构为入住本机构的参保人员提供全日制连续护理服务。

(三)定点机构上门护理。定点护理服务机构派出具备相应资质的护理人员到参保人员家中按照协议约定的服务频次和项目进行护理服务。

第三十三条长期护理保险费用实行按月定额结算。

（一）参保职工享受如下待遇：

1.选择入住医养结合定点服务机构进行护理的，护理费用基金支付比例为70%，支付上限1400元/月。由承办机构按月支付给护理机构。

2.选择入住养老定点服务机构进行护理的，护理费用基金支付比例为70%，支付上限1300元/月，由承办机构按月支付给护理机构。

3.选择服务机构提供上门护理服务，按照协议约定的服务频次和项目进行护理，每人每月不少于20小时（含20小时），服务低于20个小时的，按照每日40元支付。上门护理分为三级：基础照护基金支付上限1000元/月，中级护理(含康复护理)基金支付上限1100元/月，高级护理(含医疗护理)基金支付上限1200元/月。由承办机构按月支付给护理服务机构。

（二）未就业城乡居民参保享受待遇政策，在启动未就业城乡居民长期护理保险制度时另行制定。

第三十四条 长期护理服务机构按规定完成服务项目，经服务次数及质量审核后，予以服务费用结算;超过护理保险基金支付标准的费用，由失能人员自行承担。护理时间不足一个月的，以实际护理天数计算支付。

第三十五条长期护理保险基金不支付下列费用：

(一)对机构床位费、膳食费等非护理服务费用以及应由医疗保险支付的医疗费用，基金不予支付；

(二)领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长期护理保险相关服务待遇;

(三)已纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用;

(四)参保人员享受长期护理保险待遇期间发生住院、康复或其他不应继续享受长期护理保险待遇情形的停止长期护理保险待遇发放。参保人员在享受长期护理保险待遇期间身故的终止长期护理保险待遇;

(五)未缴纳长期护理保险费的参保人员，不享受长期护理保险待遇；中断缴纳长期护理保险费的参保人员，中断期间不享受长期护理保险待遇；中断补费及待遇按照城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险有关规定执行。

(六)按有关规定不予支付的其他情况。

第三十六条失能人员失能情况发生变化，经申请评定为新的失能等级的，自评定结论下达的次月起按照新的失能等级享受长期护理保险待遇;护理服务方式发生变更的，自变更的次月起按照新的服务方式对应的支付标准支付待遇。

第五章  机构管理

第三十七条定点长护服务机构是指依法成立，经审核合格后与统筹地区医疗保障经办机构签订长期护理保险服务协议，为参保人员提供长期护理服务的养老机构、医疗机构或者业务范围包括养老服务、照护服务或者护理服务的其他服务机构。

第三十八条长期护理保险定点护理服务机构的确定工作按照《国家医疗保障局办公室关于印发<长期护理保险护理服务机构定点管理办法(试行)>的通知》(医保办发〔2024〕21号)、《河北省医疗保障局关于印发<河北省长期护理保险服务机构定点管理实施细则（试行）>的通知》（冀医保规〔2025〕2号）文件相关规定执行。医疗保障行政部门负责对长期护理保险中心、长期护理保险定点机构进行监督管理。照护用品、辅助器具及病人监护仪等设备的供应方由市医疗保障局或委托长期护理保险中心公开招标确定。逐步完善引入第三方监管机制，加强对经办服务、护理服务等行为的监管。

第三十九条符合条件的养老机构、医疗机构或其他服务机构，可根据自身情况和需要，自愿申请成为长期护理保险定点护理服务机构(以下简称“定点护理服务机构”)。通过与长期护理保险经办机构签订服务协议，明确权利义务，约定服务范围、服务标准和结算方式等内容后实行协议管理。

第四十条长护服务机构提出定点申请，统筹地区医疗保障经办机构应当及时受理并组织对申请材料进行形式审查。对申请材料不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。申请机构应当自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

形式审查通过后，统筹地区医疗保障经办机构通过书面查验、现场核查、集体评审等形式，组织开展综合审核。审核小组成员由长护管理、养老服务、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，审核小组成员人数不少于5人且为单数。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，长护服务机构补充材料的时间不计入审核期限。

审核结果分为合格和不合格。统筹地区医疗保障经办机构应当将审核结果报同级医疗保障行政部门备案。对审核合格的，将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。对审核不合格的，应当告知其理由，并提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次提出定点管理申请。

第四十一条定点护理服务机构应具备以下基本条件：

(一)具备法人资格，在现营业场所正式营业3个月以上，业务用房的使用期限不少于2年；

(二)配备不少于1名专（兼）职管理人员，熟悉长期护理保险政策规定及要求，长期护理服务能力在100（含）人以上的，应当成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员；

(三)配备一定数量的长期照护师、养老护理员、医疗护理员等相关护理人员，其中，长期照护师人数占护理人员的比例不低于3%（计算结果不足整数的向上取整），成为定点长护服务机构3年内提升至不低于30%,逐步实现长期照护师全覆盖；

(四)具有与长期护理保险政策规定相适应的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

(五)具备使用全国统一的医保信息平台、与医保信息平台长期护理保险功能模块按接口标准进行对接等条件；

(六)与长护服务相关的收费项目和收费价格符合政策规定；

(七)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第四十二条市医疗保障经办机构与审核合格且通过公示的长护服务机构协商谈判，达成一致的，由市医疗保障经办机构与长护服务机构签订长护协议。首次签订协议的，协议期为1年；续签协议的，可以根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，协议期最长不超过3年。

第四十三条 申请居家护理或者社区护理的定点长护服务机构应当配备专业护理服务团队，并定期开展技能培训；要根据参保人员家属和参保人员现聘用护理人员需求，提供培训服务；长期照护师等护理服务人员不少于20人；具备医疗资质的，执业医师、执业护士至少各2人。

第四十四条 提供机构护理服务的定点长护服务机构应当设立独立的长期护理服务专区，设置清晰、醒目的标识；专区内的护理床位数应不少于20张，护理服务人员与护理床位配比不低于1:3,并配备必要的医疗护理用具与设备、物品及环境消毒灭菌设施，以及洗澡设施等基础硬件。

申请提供机构护理的养老机构，床位数应在60张以上，具备医疗资质或至少与同统筹地区一家医保住院定点医疗机构有服务合作协议，协议应包含服务条件、服务内容、服务规范、服务要求等因素。申请提供机构护理服务的医疗机构应具备住院资质，取得本统筹地区医保定点资格，护理服务团队中执业医师和执业护士各不少于2人。

第四十五条 长期护理保险经办机构负责建立健全长期护理保险定点服务机构护理服务人员备案管理机制，制定护理服务质量标准体系，建立监督考核机制。指导长期护理保险定点服务机构对护理服务人员定期开展培训，提高护理服务水平。

第四十六条 建立健全长期护理保险经办信息化管理制度，确保工作全流程可控、事后可追溯。定点服务机构应当建立网络管理机制，实现对长期护理保险业务申办、管理、服务及评价等信息的实时上传、监控和统计分析，做好日常监督检查。探索“互联网+”服务，建立政策查询、待遇申报、日常生活活动能力评定、预约护理服务网上办理模式。

第六章  费用结算

第四十七条 定点服务机构应根据张家口市长期护理保险支付范围和护理服务项目目录开展护理服务。

第四十八条 定点服务机构按规定实时上传参保人员的护理服务费用明细，并按月办理结算，需暂停或终止定点机构护理服务的，按照从长原则，按月办理结算。居家护理服务人员所提供的护理服务费用，按月办理结算。需暂停或终止居家护理服务的，按照从长原则，按月办理结算。

第四十九条参保人员在一个月内，护理方式临时发生变换的，按照从长原则，超过20天的护理方式可按照全月计发长期护理保险待遇，不足20天（含20天）的，按实际天数计算。

第七章  基金财务管理

第五十条长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，各级长期护理保险经办机构要实行专户核算、单独建账、单独管理、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第五十一条将长期护理保险基金收支纳入社会保险基金预算编制范围。科学编制年度收支预算，健全预算管理制度，强化预算刚性约束。

第五十二条严格执行社会保险基金财务制度和会计制度，规范基金征缴、支付、划拨、存储等环节管理。

第五十三条坚持以收定支、收支平衡。加强基金预算绩效管理，建立基金运行监控和风险防范机制，做好中长期精算分析。在长期护理保险基金出现支付困难时，应当按照规定及时调整筹资或待遇政策，由承办全市长期护理保险的商业保险公司按职责、按比例承担亏损责任。

第八章  监督与管理

第五十四条长期护理保险经办机构包括：医疗保障行政部门、各级医疗保障经办机构、承保的商业保险公司。

第五十五条 医疗保障行政部门工作职责

（一）市医疗保障行政部门负责管理全市长期护理保险经办管理工作，具体负责：

1.开展委托经办机构的招标、监督与管理，经办流程、服务标准与管理办法的制定；

2.参保登记管理，基金征缴与划拨；

3.失能评定工作的管理与监督；

4.协议服务机构的备案管理；

5.长期护理服务的日常监管；

6.接受企业、单位与个人慈善捐助；

7.其他经办管理工作。

（二）各县(区)医疗保障行政部门负责辖区内定点服务机构及长期护理保险分中心的监督管理，负责辖区内定点服务机构遴选、审核评估、政策宣传及争议处理等工作。会同委托长期护理保险经办机构加强对定点服务机构、失能等级评估人员、护理服务人员以及辅具配置人员的服务管理，加强日常巡查，确保服务的真实性。建立完善护理服务质量评价机制，将服务满意度纳入考核管理。

第五十六条各级医疗保障部门应加强对纳入长期护理保险支付范围的服务行为和费用进行监督，参照《中华人民共和国社会保险法》相关规定查处违法使用长期护理保险基金的行为。

第五十七条医疗保障行政部门通过创新基金监督和管理手段，提高失能等级评估、服务提供、费用结算等环节的智能化监管水平，实现全流程数字化闭环管理。发挥社会监督作用，设立公开举报投诉渠道，重点对参保人员享受待遇资格、定点护理服务机构提供的护理服务质量等进行监督。

第五十八条县(区)组织定点服务机构遴选，事先需向市医疗保障局提出申请，说明现有机构、人员状况及拟增加定点服务机构基本情况，经市医疗保障局审核同意后方可开展相关工作。遴选评估结果于评选结束后5个工作日内报市局备案。

第五十九条承保的商业保险公司工作职责

（一）建立全市长期护理保险经办中心，并在各县(区)设分中心。按照“分级管理、权责清晰、属地负责”原则，负责市县(区)辖区内长期护理保险业务经办，配合做好定点服务机构的遴选、评估工作，在医保行政部门指导下负责辖区内定点服务机构的稽核检查和监督管理。

（二）承保的商业保险公司须在本市范围内的商业银行开立长期护理保险基金专用收入和支出账户。实行单独核算，专账管理，用于长期护理保险基金的接收和支出结算。不得将接收到的长期护理保险基金划转至上级或其他机构，不得用于投资等增值领域。严控资金支出渠道，确保资金安全，自觉接受医疗保障行政部门和财政部门的监督检查。

第六十条定点服务机构的管理

（一）建立参保人满意度调查。对定点服务机构进行日常巡查、季度巡查、专项巡查、不定期抽查、系统监督和公众监督等多方面监督巡查管理。必要时，长期护理保险中心可委托医疗保障行政部门认可的第三方机构协助监督巡查。

（二）每年对同类定点服务机构进行统一综合评分，实行服务质量保证金管理和动态考核监督，建立定点服务机构退出机制。

（三）定点服务机构违反长期护理保险政策规定，市医疗保障行政部门和长期护理保险中心按照机构管理协议规定进行处理。骗取长期护理保险基金的，移交司法机关。

第六十一条同一机构只能选择承担以下一项工作职能，以确保制度运行的公平性与规范性。

（一）承担长期护理保险的经办工作；

（二）承担长期护理保险的失能等级评估工作；

（三）承担长期护理保险的护理服务工作。

第六十二条基金的监管

（一）医疗保障行政部门和长期护理保险经办机构要加强对长期护理保险费用的稽核管理，建立长期护理保险费用结算运行监控制度，对各项数据和信息进行汇总、监督。长期护理保险经办机构每季度向市医疗保障行政部门上报长期护理保险运行分析报告，对运行期间出现的问题及时进行分类汇总，并提出解决方案。

（二）建立长期护理保险基金监督机制。各级医疗保障经办机构要将依法征收筹集的长期护理保险基金全部上缴至市级财政专户。基金实行收支两条线管理，设置银行专户，定期对账，不得挤占挪用。医疗保障行政部门与财政部门应加强对长期护理保险基金的监督管理，审计部门应定期对医疗保障经办机构的基金收支、商业保险公司的基金管理和使用情况进行审计。

（三）医疗保障基金监管部门要做好对长期护理保险基金使用情况实施监督检查，按规定对违规机构进行管理处罚。在对基金实施监督检查时，监管部门有权对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以依法封存。

（四）建立健全长期护理保险基金财务管理制度。医疗保障行政部门和长期护理保险经办机构积极做好基金计划、控制、核算、考核、统计分析等工作，严格执行社会保险基金财务会计制度，如实反映基金收支情况。

（五）建立长期护理保险基金风险预警机制。医疗保障行政部门要密切监控基金运行状况，将基金累计结余作为基金风险预警监测的关键性指标。加强对长期护理保险基金运行情况分析，当基金累计结余过低时，应及时向市政府报告，采取有效措施予以解决。

第六十三条参保人行为的监管

（一）参保人或家属以欺诈手段取得长期护理保险享受资格的，取消该参保人长期护理保险待遇享受资格，2年内禁止再次申请长期护理保险待遇。

（二）参保人或家属在护理时间内要求提供家政服务，并以此要挟护理人员或机构的，暂停其待遇服务3个月。

（三）参保人或家属拒绝护理人员提供服务，索要现金或物品，并以此要挟护理人员或机构的，暂停其待遇服务6个月。

（四）选择居家护理方式的，若原提供定点服务机构因违规被取消定点服务资格，参保人需服从当地医疗保障行政部门“双随机”分流承接方案安排；拒不服从的，暂停待遇服务3个月。

（五）参保人及其家属要配合病人监护仪的安装使用。如参保人身故，须办理病人监护仪系统退回手续。由于使用人原因造成设备损坏、丢失的，病人监护仪供应商有权向参保人监护人收取设备赔偿款项。

第六十四条 长期护理保险经办机构、定点服务机构及其工作人员、长期护理保险参保人员违反长期护理保险政策制度、管理规定或协议约定的，依法依规进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章  附则

第六十五条 本细则由市医疗保障行政部门负责解释。

第六十六条本细则自印发之日起施行。本细则实施后，国家、省有新规定的，从其规定。