一、医疗保障基金监管大数据分析制度使用范围

省级医疗保障部门推送的异常数据和疑点数据可用于定点医药机构自查和医疗保障部门日常检查、交叉互查、飞行检查、专项治理、举报核查、异地稽核等。

二、医疗保障结算数据主要来源

医疗保障结算数据可从医疗保障经办机构数据库或定点医药机构的信息系统中提取。定点医药机构数据从其信息系统中提取并按要求报送，具体信息系统包括但不限于：医院信息系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）、医学影像存档与通讯系统（PACS）、放射信息管理系统（RIS）、电子病历系统（EMR）、药店管理信息系统、进销存系统。

三、医疗保障部门对定点医药机构费用指标进行预警和提醒的情形

（1）同级医疗机构同病种患者负担费用率最高；

（2）同级医疗机构同医用耗材结算价格最高；

（3）医疗机构医药总费用同比或环比超阈值；

（4）定点药店医药总费用同比或环比超阈值；

（5）同级医疗机构同药品结算价格最高；

（6）同级医疗机构同病种次均费用最高；

（7）同级医疗机构异地就医人员同病种次均费用最高；

（8）同级医疗机构目录外药品使用率超出协议约定；

（9）同级医疗机构同病种异地就医人员负担费用率最高；

（10）同级医疗机构目录外项目使用率超出协议约定；

（11）辅助治疗项目使用超阈值；

（12）同一医疗机构同一人多次住院间隔过短；

（13）中药饮片（中药配方颗粒）金额超最低价多倍；

（14）医务人员住院期间参与医疗服务行为；

（15）参保人员医保政策范围内住院费用基金支付比例超阈值；

（16）其他指标异常情况。

四、市县级医疗保障部门应用医疗保障基金监管大数据的方式方法

市县级医疗保障部门要建立异常数据和疑点数据核查台账，结合现场检查、重点抽查、突击检查、询问回访、病例抽审等方式，核查异常数据和疑点数据。切实用好“看”“问”“导”“析”“防”“处”六字现场检查方法，结合数据线索，对集采政策落实、医疗保障价格管理、医疗保障目录执行、病人住院管理、进销存管理、特殊疾病门诊、普通门诊刷卡购药等开展现场检查，提高案件查处效率。

五、市县级医疗保障部门督促定点医药机构加强费用监测，规范医疗行为的方式

（1）研判：及时核查异常数据和疑点数据涉及定点医药机构的医疗行为情况，研判分析是否存在违法违规行为。

（2）提醒：及时提醒相关医药机构对异常数据进行分析自查，督促其制定整改措施。

（3）约谈：对提醒后，连续两个月指标仍异常的医药机构进行约谈，约谈对象包括医药机构分管医保工作负责人、医保管理工作负责人及相关责任人，必要时要约谈医药机构主要负责人。

（4）督办：对约谈后相关费用指标仍异常或疑点数据问题（检查发现问题）再次发生的医药机构启动挂牌督办程序。

（5）考核：将异常数据和疑点数据处理及整改情况纳入定点医药机构年度考核，与预留保证金扣拨、医疗保障服务协议签订、监管等级分类、退出机制相挂钩。依法依规依约处理涉事医药机构和医务人员。

（6）通报：通过门户网站、新闻媒体等多种渠道及时公示曝光疑点数据核查违规违约典型案例，强化震慑作用，接受社会监督。

（7）移交：对发现的涉嫌欺诈骗保及其他违反行政政策法规问题要移交相关部门进行处理。