张北县医疗保障局组建以来，在市医保局的正确领导和大力支持下，始终把打击欺诈骗保作为首要任务，局党组率先垂范，全局上下同心协力，持续保持了严查严惩的高压态势，严守基金安全“红线”。形成了医保日常监管、部门联合监管、社会协同监管、机构自主监管和大数据智能监管“五位一体”监管体系。五年来，共发现并追回违规基金2440万元。其中2023年发现并追回违规基金364万元，行政罚款1.4万元，曝光典型案例3起。
一、完善监管体系，多点发力提升检查实效
进一步理顺了行政监管与协议管理的关系，进行事权职责划分，促进行政执法和稽核检查相互补充，共同发力，提高了日常监管实效。2023年，张北县医疗保障局稽核股先后组织开展了“巡视整改回头看检查”、“重点药品检查专项行动”、“定点零售药店专项整治行动”、“集中住院专项检查”等行动。并配合省市医保局对张北县医院、张北县四联医院、张北镇卫生院进行了飞行检查。基金监管科依法开展了“双随机、一公开”执法检查，对省市移交问题线索和举报投诉线索进行了专项执法检查，全年累计开展执法检查4次，行政罚款3家，行政警告7家。
图为张北县医疗保障局组织召开省委巡视发现问题专项整治动员会
二、左右互联互动，形成部门之间执法合力
张北县医疗保障局牵头制定了《张北县医疗保障基金使用监管长效机制》并以县政府名义下发。完善了基金监管工作联席会议制度，建立了“一案多查”、“一案多处”制度，加强与各部门沟通协调，各成员单位互相支持，形成合力。2023年联合检查定点医药机构11家，向其他部门移送问题线索1条，转交违规案件1起，通报典型案例3起，乡村振兴局移交问题线索1条。
图为张北县医疗保障局牵头制定《基金监管长效机制》并以县政府名义印发
图为张北县医疗保障局安排部署定点医药机构稽查发现问题整改工作
三、加强舆论宣传，营造打击欺诈骗保良好氛围
及时启动“安全规范用基金、守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动。通过悬挂条幅、摆设展板、组织宣讲团等形式，广泛宣传医保政策；先后6次召开了警示教育会、交流座谈会，组织定点医药机构负责人现场观看打击欺诈骗保宣传片、通报典型案例；通过公开招聘和定向邀请的方式，聘任了医保基金监管社会义务监督员13名，共同参与基金监管；向全县群众印发了“全民携手行动，共筑医保防线”倡议书，公布了举报奖励政策和举报电话，提高了群众知晓度和参与热情。强化了定点医药机构和参保人员法治意识，持续保持打击欺诈骗保高压态势。去年，张北县医疗保障局收到参保人员主动退回违规基金5.7万元，定点医院在未发现线索的情况下，主动退回违规基金4150元。
图为张北县医疗保障局组织召开集中宣传月活动启动会
四、发挥主体责任，提高定点医药机构自查质量
定点医药机构是医保基金的使用主体，也是医保基金监管的责任主体。张北县医疗保障局从调动定点医药机构工作积极性发力，制定容错奖惩机制，压实主体责任。即在稽核检查前，稽核股根据选定的重点领域筛选共性问题和疑点数据，先由定点医药机构开展自查，再由稽核股根据自查情况进行复核。对定点医药机构自查到位并主动退回违规基金的，不再进行行政处罚；对自查不认真、不主动，甚至阳奉阴违，搞虚假自查的，除追回违规基金外，还依法进行行政处罚并追究相关人员的责任。2023年共发布自查任务3次，定点医药机构主动退回违规资金23.3万元。
图为张北县医疗保障局向定点医药机构通报典型案例
五、创新监管方式，实现线上线下精准靶向监管
充分发挥“互联网+基金监管”电子眼作用，不断加大智能监管子系统和床位监管子系统的使用频率，全年线上筛查疑点数据6900条，发布查床任务52次，线上扣款23万元。并对线上发现的数据指标进行分析预警，大数据分析研判，为线下现场稽核提供了数据支持，固定了第一手证据，实现了精准靶向监管，有效提高了监管效率。
图为张北县医疗保障局聘任第二届医保基金监管社会义务监督员
张北县医疗保障局虽然做了一些工作，但受政策法规、基础力量、技术设施等各方面因素影响，距离上级要求和群众期盼还有一定差距。今后，将一以贯之，继续投身到打击欺诈骗保专项治理工作之中，以更加严谨的工作作风、更加扎实的工作成效向参保群众交上一份优异的答卷。